Eğitim Sigortası Kayıt Formu

Okulda birden fazla çocuğu olan velilerin, her çocuk için ayrı bir form doldurması gerekmektedir.
(Parents with more than one child at school must fill out a separate form for each child.)

Öğrencinin Adı - Soyadı(Student's Name - Surname) *

Öğrencinin Doğum Tarihi(Student's Date of Birth) *

Öğrenci Kimlik No(Student Identification Number) *

Öğrencinin Okulu(Student's School) *

Öğrencinin Sınıfı(Student's Class) *

Veli Uyruğu(Parent's Nationality) *

Diğer ise lütfen belirtiniz;(Please specify if other)

Veli Kimlik No(Parent ID Number) *

Veli Adı(Parent's Name) *

Veli Soyadı(Parent's Surname) *

Veli Doğum Tarihi(Parent's Date of Birth) * *

Velinin Cinsiyeti(Parent's Gender) *

Velinin Mesleği(Parent's Occupation) *

Adres (Açık Adres) (Adress - Full) *

Adres (İlçe) (Address - District) *

Adres (İl) (Address - Province) *

Ev Telefonu (Home Tel)

İş Telefonu (Work Tel)

Cep Telefonu (Mobile Tel) *

E-mail *

Lütfen Velinin Kimlik / pasaport belgesini ekleyiniz [Ön ve akra yüz olacak şekilde] (Please upload parent's ID/Passport Document [Both sides of ID]) *

İkinci bir belge varsa lütfen ekleyiniz (Add any other additional files if necessary)

Sigortalı Adayının Sağlık Beyanı (Health Statement of the Insured Candidate)

Sigortalı Adayı (Insured Candidate)

Kalp–damar hastalıkları,hipertansiyon,kanser ve kan hastalıkları,şeker hastalığı,felç,fiziksel deformasyon geçirdiniz mi? Şu an bilginiz dahilinde hastalığınız var mı? Tedavi gördüğünüz hastalığınız, teşhis sonucu beklediğiniz doktor raporunuz var mı? *

Have you ever had cardiovascular diseases, hypertension, cancer and blood diseases, diabetes, stroke, physical deformation? Do you currently have a disease to the best of your knowledge?

Do you have a disease you are treated for, a doctor's report you are waiting for as a result of the diagnosis? *

Evet ise belirtiniz; (If yes please specify;)

Şu an tam olarak sağlıklı mısınız? (Are you fully healthy now?) *

İş bu formdaki tüm bilgileri okuyarak eksiksiz ve doğru olarak cevapladığımı;

aksi takdirde ortaya çıkabilecek anlaşmazlıklarda Near East Hayat Ltd’nin herhangi bir sorumluluk altına girmediğini;

eksiksiz doldurduğum bu form nedeniyle Near East Hayat Ltd.’nin bir taahhüt altına girmediğini ve Near East Hayat Ltd tarafından sigortaya kabul edilme anlamına gelmediğini;

belirttiğim tüm hususlar ve Near East Hayat Ltd’nin gerekli gördüğü hallerde doktor, sağlık kurumları ve diğer ilgililerden bilgi alma ve araştırma yapma konusunda Near East Hayat Ltd’yi yetkili kıldığımı;

beyan, kabul ve taahhüt ederim.

Paylaştığım iletişim bilgileri vasıtasıyla Near East Hayat’tan bilgilendirme almayı onaylıyorum. Yukardaki metni okudum, anladım, kabul ediyorum. *

I have read and answered all the information in this form completely and correctly;

understand that if otherwise, Near East Hayat Ltd does not take any responsibility for any disputes that may arise;

Near East Hayat Ltd. has not made a commitment due to this form I filled out completely and it does not mean acceptance by Near East Hayat Ltd.;

I authorize Near East Hayat Ltd to receive information and research from doctors, health institutions and other relevant persons, on all the issues I have mentioned and when Near East Hayat Ltd deems necessary;

I declare that, I accept and undertake the conditions mentioned above.

I agree to receive information from Near East Hayat through the contact information I have shared. I have read, understood and accepted the above text.